Eftirfarandi óskar eftir atvinnu við  ______________________________________________
______________________________________ Nafn						___________________________ Kennitala
______________________________________ Heimilsfang						___________________________ Póstnr
________________ Heimasími			_________________ Atvinnusími			________________ Farsími				__________________ Netfang
_______________________________________ Núverandi vinnustaður						___________________________________ Starfsheiti
_____________________________________________________________________________ Hver er ástæðan fyrir því að skipta um vinnustað
Reykir	Neytir áfengis			Neytir annara vímuefna			Hreint sakavottorð				Bílpróf ____
Já ____	Já ____			Já ____			Já ____				Meirapróf ____
Nei ____	Í hófi ____			Nei ____			Nei ____				Lyftarapróf ____
	Nei ____										Vinnuv.pr ____
Gift(ur) ____		_________________________________________________________ Fæðingarár barna
_____________________________ Nafn maka					_________________ Kennitala				____________________ Atvinna
________________________________________________________________________ Námsferill
________________________________________________________________________ Atvinnuferill
Gengur vel að vinna sjálfstætt ___ Sátt(ur) við aukavinnu ____ Skipulagður(lögð)_____ Gengur vel að vinna í hóp ___  Samskipti auðveld við aðra___ Heilsufar ? ____ Gengur vel að vinna undir álagi ____ Á auðvelt með að taka við fyrirmælum _____ Heilsufar annara í fjölskyldunni ______
___________________________________ Undirritun								___________________ Dags.
Mörkin 4 – 108 Reykjavík – Sími 533-3500 – Fax 533-3510 – kt: 411091-2019 – www.lystadun.is